Причини і лікування гіперпігментації особи. частина I

Автори: British Journal of Dermatology (2013) 169 (Suppl. 3), pp. 41-56

Джерело: NA Vashi Відділення дерматології, медичний факультет Бостонського університету і RV Kundu Відділення дерматології, медичний факультет Північно-Західного університету Фейнберг

; при передруку статті гіперпосилання на www.delis.pro на початку і в кінці статті обов'язкове.

анотація

До середини століття в США буде спостерігатися більше етнічне і расове розмаїття. Кольорове населення скоро складе майже половину населення США, тому велике значення має розуміння умов, які є актуальними для стану шкіри цієї групи населення. Структурні і функціональні відмінності шкіри, також як і вплив культурних звичаїв, призводять до розвитку різних захворювань шкіри, які можуть проявлятися по-різному, в залежності від типу шкіри. Частою скаргою пацієнтів при зверненні до лікаря, викликає зростаюче занепокоєння, є дисхромия шкіри. Повне розуміння етіології і стратегії лікування гіперпігментації особи має важливе значення в догляді за ураженими ділянками шкіри і при розробці нових методів лікування.

Що вже відомо про цю тему?

• Гіперпігментація шкіри обличчя викликає зростаюче занепокоєння серед кольорового населення при зверненні до лікаря.
• Гіперпігментація шкіри обличчя може викликати значні косметичні дефекти, пов'язані з подальшим емоційним занепокоєнням. Через відсутність універсальних ефективних способів лікування, складно призначити правильну терапію пацієнтам даної групи. Існуючі терапевтичні засоби розрізняються за ступенем ефективності і потенційного ризику розвитку поствоспалітельной гіперпігментації, що пов'язано, перш за все, з особливостями режиму дозування.

Що нового принесе це дослідження?

• Кольорове населення скоро складе більшість людей в міжнародній і внутрішній популяції.
• Для ретельного догляду за шкірою кольорового населення необхідна наявність комплексних знань і підходу до оцінки та лікування захворювань шкіри.
• В даному огляді ретельно обговорюється етіологія гіперпігментації особи і класифікуються відповідні стратегії лікування.

Під терміном «кольорове населення» розуміється широкий спектр расових і етнічних груп людей, до яких відносяться особи, які проживають в Африці, Азії, на Близькому Сході, в країнах Латинської Америки, а також і американські індіанці. До 2050 року майже половина населення США не буде ставитися до білої раси [1]. Шкіра кольорового населення є більш пігментованою і відноситься до типу IV-VI за класифікацією Фітцпатрік. Структурні і функціональні відмінності шкіри, також як і вплив культурних звичаїв, призводить до розвитку різних шкірних захворювань, а також до різного поданням про способи їх лікування в залежності від типу шкіри. Більш темні фенотип шкіри характеризуються підвищеним вмістом меланіну, підвищенням співвідношення еумеланіна до феомеланін, а також більш ефективним розподілом меланіну для захисту від ультрафіолетового (УФ) випромінювання [2].

Кількість і розподіл епідермального меланіну є важливою біологічною особливістю для формування кольору шкіри [3-5]. Меланін не є поодиноким з'єднанням. Швидше, це суміш біополімерів, синтезованих меланоцитами, розташованими в базальному шарі епідермісу [2]. На основі їх хімічного складу, меланіни, в цілому, можна розділити на два типи: еумеланін і феомеланин [2]. Безліч проведених досліджень показали, що особи з більш темною шкірою обличчя мають більш високий вміст меланіну і більшу кількість еумеланіна, ніж особи зі світлою шкірою обличчя [2]. Крім того, дослідження, проведені на культивованих людських меланоцитах, показали, що меланоцити, виділені з більш темних типів шкіри, мають більш високий вміст загального меланіну і еумеланіна, а також більш високе співвідношення еумеланіна до феомеланін, ніж меланоцити, виділені зі світлих типів шкіри [ 2,6]. Феомеланін відрізняється від еумеланіна біологічними властивостями, головне з яких здатність феомеланина активувати кисень, що призводить до утворення супероксид аніон-радикала [2,7,8]. Ці властивості відповідають за високий Фототоксічность потенціал феомеланина, який може сприяти виникненню фотоіндукованих злоякісних новоутворень у осіб зі світлою шкірою обличчя.

Біосинтез меланіну здійснюється всередині меланосом - лізосомоподобних органелах, які є метаболічними одиницями меланоцитів. Амінокислота тирозин є основним субстратом, з якого синтезується меланін [3-5,9]. Варіації чисельності, розміру і ступеня агрегації меланосом всередині меланоцитів і кератиноцитів сприяють появі расових і етнічних відмінностей [10]. Наприклад, у осіб з темними типами шкіри меланосоми більшого розміру і знаходяться в неагрегірованном стані [3,11]. Немає расових відмінностей в загальній кількості меланоцитів, однак меланоцити можуть відрізнятися за своїм анатомічному розташуванню [10,12,13]. Наприклад, найбільше число меланоцитів міститься в шкірі голови і передпліччя [8]. Також у осіб з темними типами шкіри більше загальний вміст меланіну [3,14].

Меланін є основним чинником, що визначає колір шкіри. Концентрація епідермального меланіну в меланосомах вдвічі більше в осіб з темним типом шкіри в порівнянні зі злегка забарвленим типом [5]. Крім того, у осіб з темним типом шкіри, в порівнянні з особами зі світлим типом шкіри, деградація меланосом в кератиноцитах відбувається повільніше [15]. Як вважають, вміст меланіну і поширення меланосом забезпечує захист від шкідливої ​​дії УФ-випромінювання [3,16]. Kaidbey і співавт. [16] продемонстрували, що епідерміс чорного кольору, в середньому, має сонцезахисним фактором (SPF) в межах від 13 до 4. Незважаючи на те, що збільшення вмісту меланіну забезпечує захист від шкідливої ​​дії УФ-випромінювання, ефекту фотостаріння і раку шкіри, це призводить до збільшення ризику розвитку поствоспалітельной депігментації у осіб з більш пігментованою шкірою.

З урахуванням цих функціональних і структурних відмінностей, можуть знадобитися спеціальні підходи до терапії шкірних захворювань в різних етнічних групах населення. Крім того, існує безліч станів і захворювань шкіри, які характерні саме для кольорового населення. Метою даного огляду є узагальнення всіх відомих в даний час даних про співвідношення гіперпігментації з кольором шкіри. У таблиці 1 наведені різні причини гіперпігментації шкіри обличчя.

методи

Ми ідентифікували відповідні статті шляхом систематичного пошуку в наукових і медичних електронних пошукових системах (PubMed за період публікації 1962-2013 рр). Ключові терміни, які використовувалися для пошуку: дисхромия, поствоспалітельная гіперпігментація, гіперпігментація особи, гіперпігментація, меланодермия, невус Ота, веснянки, пігментні плями, охроноз, меланоз, темна шкіра, меланін, акантозіс нігріканс, світлі плями шкіри, депігментація, гідрохінон, ретиноїди, койевая кислота, азелаїнова кислота, нікотинамід, гліколева кислота, N-ацетилглюкозамин, лігнін пероксидаза, хімічний пілінг, пілінг, дермабразія, лазер.

Причини гіперпігментації особи

поствоспалітельная гіперпігментація

Поствоспалітельная гіперпігментація (ПВГ) це потемніння шкіри, що відбувається після запального висипання або шкірної травми. Гіперпігментація є результатом відповіді меланоцитів на пошкодження шкіри, що викликає збільшення виробництва меланіну і / або його перерозподіл. Пацієнти з більш темним типом шкіри схильні до таких змін пігменту.

Постзапальні зміни можуть відбутися як в епідермісі, так і в дермі. При епідермальній формі гіперпігментації відбувається збільшення виробництва меланіну і / або його переміщення в кератиноцити. При поствоспалітельной гіперпігментації пошкодження базальної мембрани сприяє надходженню меланіну в дерму, де його фагоцитируют шкірні макрофаги, звані меланофагами. Макрофаги також можуть мігрувати в епідерміс, фагоцитировать меланосоми, а потім повертатися в дерму [17,18]. Меланін в шкірних меланофаги може зберігатися протягом багатьох років.

У пацієнтів з темним типом шкіри в процесі відновлення після гострого запалення може статися гіперпігментація (ПВГ) або гіпопігментація (відома як поствоспалітельная гипопигментация) шкіри. Освітлення або потемніння шкіри пов'язано з багатьма первинними розладами, до яких відносяться дискоїдний червоний вовчак, себорейний дерматит, лишай, оперізуючий лишай, атопічний дерматит і саркоїдоз (рис. 1). В анамнезі також може спостерігатися будь-який тип первинного запалення або пошкодження: вугри, укуси комах, вірусні екзантеми, екземи, псоріаз, травми. В результаті фізичного обстеження виявляються гіперпігментовані ділянки малих і великих розмірів, а також плями різного розміру і будь-який поширеності. Зазвичай постановка клінічного діагнозу не викликає ускладнень, але в особливих випадках для гістологічного дослідження може знадобитися біопсія пігментованого ділянки шкіри. У пацієнтів без ознак попереднього запалення в анамнезі або при обстеженні можна запідозрити такі рідкісні захворювання, як меланодермия, кільцеподібна склеродермія, атрофодермія і інші. Час, потрібний для нормалізації діспігментаціі, широко варіює і залежить від багатьох факторів, включаючи вихідний тон шкіри пацієнта, тип і інтенсивність пошкодження або запалення, а також час перебування пацієнта на сонці. Цей час може зайняти роки і стати причиною психологічного дискомфорту. Лікування шкіри освітлюючими засобами, засобами для хімічного пілінгу і лазерами може привести до посилювання первісної діспігментаціі і тому завжди має використовуватися з обережністю.

Дисхромія шкіри зрілого типу

Для темної шкіри зрілого типу, навіть без тривалого перебування на сонці, може бути характерно потемніння тону шкіри. Дисхромія шкіри зрілого типу або загальний нерівний тон шкіри описується як дифузна гіперпігментація, яка частіше зустрічається в латеральної області чола і виличної області (рис. 2) Одним з досліджень показало, що головною скаргою більше однієї третини чорношкірих жінок був нерівний тон шкіри [19] . Ці зміни тону шкіри, ймовірно, походять з-за хронічного впливу сонячного випромінювання протягом багатьох років. Дисхромія шкіри зрілого типу може помилково прийматися за мелазма, акантозіс нігріканс або поствоспалітельной депігментацію. Це діагноз виключення і тому бажано виключити будь-який тип алергічного контактного дерматиту або фотоалергічні дерматит. Лікування включає використання сонцезахисних кремів, кремів, осветляющих шкіру, антиоксидантів, микродермабразию і / або хімічний пілінг.

Таблиця 1
Гіперпігментовані розлади особи: відмінні риси і методи лікування
ЗахворюванняВідмінні рисиЛікування

поствоспалітельная гіперпігментація

Наявність в анамнезі запалення з еритемою і / або лущення

Засоби, що освітлюють шкіру, засоби хімічного пілінгу і лазерна терапія.

Дисхромія шкіри зрілого типу Потемніння виличні областей і чола в рясно пігментовані шкірі зрілого типу Засоби, що освітлюють шкіру, антиоксиданти, сонцезахисні креми, микродермабразия або хімічний пілінг. Періорбітальна гіперпігментація Потемніння шкіри навколо очей Засоби, що освітлюють шкіру, хімічний пілінг, фотоепіляція IPL, рубіновий лазер з модулятором добротності, трансплантація аутологічної підшкірно-жирової клітковини, комбінація трансплантації підшкірно-жирової клітковини і блефаропластика, наповнювачі. меланоз Риля

Сіро-коричневий колір.

Захворюванню зазвичай передує легке почервоніння і свербіж, а потім з'являється дифузна сітчаста гіперпігментація.

Переважно виникає від контактних алергенів, особливо косметики.

Повна відмова від підозрюваних алергенів і застосування мила і косметики, що не містять алергенів.

Сонцезахисні засоби, засоби, освітлюючі шкіру і хімічний пілінг.

меланодермія

Симетричні плями від світлого до темно-коричневого кольору з нерівними краями, розташовані в центрі особи.

В анамнезі вагітність, гормональна терапія, така як прийом оральних контрацептивів і інтенсивне перебування на сонці.

Комбінований підхід з використанням суворої захисту від сонця, косметики, засобів, осветляющих шкіру, хімічного пілінгу і лазерної терапії. екзогенний охроноз

В анамнезі аплікації гидрохинона.

Бананообразние відкладення в дермі жовто-коричневого кольору.

Дермабразія, СО2-лазер, пілінг з гліколевої кислотою і лазер з модуляцією добротності Акантозіс нігріканс Симетричні, гіперпігментовані, оксамитові бляшки на шиї і пахвових областях. В анамнезі цукровий діабет і / або ожиріння. Кератолитические, кошти, що освітлюють шкіру, кальципотриол, сечовина і саліцилова кислота. Чорний папулезний дерматоз Пігментовані папули від 1 до 5 мм, розташованих симетрично в виличної області та в області чола. Висічення ділянки шкіри, кюретаж, фульгурація, легка кріотерапія і лазерна деструкція. невус Ота

Злиття окремих макули сіро-блакитного кольору розміром від шпилькової головки до декількох міліметрів в діаметрі

Розташування в місці виходу перших двох гілок трійчастого нерва.

Початок в ранньому дитячому віці або в період статевого дозрівання.

Рубіновий лазер з модуляцією добротності, олександритовий і Nd: YAG лазери. невуси Хорі

Страждають азіати, перш за все китайські і японські жінки у віці 20-70 років.

Плями від сіро-блакитного до сіро-коричневого кольору частіше з'являються в виличної області, рідше на лобі, в області скроні, верхньої повіки, підстави і крил носа.

Рубіновий лазер з модуляцією добротності, олександритовий і Nd: YAG лазери, кріотерапія. веснянки

Гіперпігментовані макули з чіткими кордонами, які мають круглу, овальну або неправильну форму. Розміром 1-3мм.

Сонцезахисні засоби, засоби, освітлюючі шкіру, кріотерапія і лазерна хірургія. Пігментні плями Добре обмежені макули або плями округлої, овальної або неправильної форми, розміром від 3 мм до 2 см, які змінюють колір від світло-до темно-коричневого. Сонцезахисні засоби, засоби, освітлюючі шкіру, кріотерапія і лазерна хірургія. Червоний плоский лишай Овальні або неправильної форми макули або плями від сіро-коричневого до коричневого кольору на схильних до сонячного впливу відкритих ділянках тіла. Стероїди місцево, імуномодулятори та засоби, освітлюючі шкіру. Стійка дісхроміческая еритема

Сірі і синьо-коричневі поразки.

Ділянка запалення з обідком еритеми.

Поразка охоплює ділянки шкіри, що не піддаються сонячному впливу.

Кортикостероїди всередину, антибіотики (наприклад доксициклін), протималярійні препарати, ізоніазид, гризеофульвін і УФО терапія демонструють різні результати. Повідомлялося про успішне лікування дапсоном і клофазімін.

Актініческій червоний плоский лишай

Добре отшелушивающиеся, що підносяться над шкірою поразки фіолетового кольору.

На ділянках шкіри, схильних до сонячного випромінювання.

Кортикостероїди місцево, протималярійні препарати (наприклад гидроксихлорохин), ацитретин і циклоспорин. Фолікулярний ерітромеланоз обличчя і шиї Добре розмежовані елементи: еритема, гіперпігментація і фолікулярні папули. Місцеві та системні ретиноїди, гідрохінон. Пігментація після лихоманки Чикунгунья

Малі макули чорно-коричневої пігментації або сланцеподобная пігментація в центрі особи.

В анамнезі лихоманка, морбіліформная шкірний висип і поліартрит

Консервативне і симптоматичне лікування

IPL- інтенсивний імпульсний світло; УФ ультрафіолетове випромінювання.

періорбітальна гіперпігментація

Періорбітальна гіперпігментація, такоже кличуть входити ідіопатічною шкірної гіперхромією орбітальної області (ICHOR), періорбітальній меланозом або подглазничной пігментацією, Частіше зустрічається у населення з різнім кольори и может буті ПЕРВИННА чи вторинно етіології [20]. Причина вторинної периорбитальной гіперпігментації часто має багатофакторній патогенез, включаючі генетичну або констітуційну пігментацію, шкірній меланоцітоз, поствоспалітельной гиперпигментацию, вторинна по відношенню до атопічного і / або алергічного контактного дерматиту, періорбітальній набряк, надмірну підшкірну васкуляризацию, потемніння внаслідок в'ялості кожи и пов'язане зі старінням дістрофічна зміна еластичності волокон (рис. 3). [20,21] Цьому сприяє надмірне перебування на сонці, ліки, гормональні причини і розмивання пігментного демаркаційної лінії, пов'язане з дифузією пігменту меланіну в дерму з клітин базального шару [20,22]. Періорбітальна гіперпігментація характеризується двостороннім потемніння шкіри орбітальної області і вік, що не пов'язане c системними або місцевими захворюваннями [20]. У дослідженні Ranu ін. [15], проведеному на 200 хворих з периорбитальной гиперпигментацией, були виділені можливі причини даного стану в залежності від анамнезу, фізикального обстеження і дерматологічній оцінки за допомогою Mexameter (Courage-Khazaka Electronics, Cologne, Germany). Дослідники виявили, що найбільш поширеною формою захворювання була судинна (41-8%), що характеризується наявністю еритеми з залученням глибоких шарів шкіри нижніх повік з вираженими капілярами / телеангіоектазіями або наявністю синюватого відтінку шкіри через видимих ​​синіх вен; конституційна форма (38-6%) характеризується наявністю чорно-коричневої гіперпігментації шкіри нижньої повіки уздовж орбітального краю; PIH - поствоспалітельная гіперпігментація шкіри (12%), а також затінюючі ефекти (11-4%), пов'язані з провисанням століття внаслідок дистрофічних змін м'язів або глибоким дегенеративним зміною еластичних волокон (еластоз) [15]. Інші причини включали слабкість і сухість шкіри, гормональні порушення, дефіцит поживних речовин і інші хронічні захворювання [15]. Verschoore ін. [23] підтвердили, що в патогенезі ICHOR грає роль не тільки накопичення меланіну, але і стаз крові.

Що стосується локалізації пігментації, ранні дослідження Watanabe і співавт., А також Malakar співавт. вивчили результати біопсії шкіри і виявили наявність шкірного меланоцітоза і пігменту меланіну в макрофагах верхнього шару шкіри, ніж частково пояснюється труднощі лікування цього стану [22,24]. Креми, що освітлюють шкіру, хімічний пілінг, інтенсивний імпульсний світло (IPL), рубіновий лазер з модулятором добротності, трансплантація аутологічної підшкірно-жирової клітковини, комбінація пересадки підшкірно-жирової клітковини і блефаропластика, також як застосування наповнювачів, не сприяли отриманню в довгостроковій перспективі задовільних результатів .

меланоз Риля

Меланоз Риля, або пігментовані контактний дерматит, характеризується відкладенням депозитів сіро-коричневого кольору, вторинних по відношенню до шкірного меланіну. Переважно виникає від застосування контактних алергенів, особливо косметики. Виникненню зазвичай передує легке почервоніння і свербіж, а потім з'являється дифузна або сітчаста гіперпігментація. Варіанти пігментації часто залежать від етіологічного агента. Плями можуть бути коричневими або сіро-коричневими, а можуть мати червоні або блакитні відтінки. Діагноз встановлюється за допомогою закритої аплікаційної проби зі стандартною серією, косметичної серією, ароматичної серією та особистими продуктами пацієнтів. Також може застосовуватися фотоапплікаціонная проба. Коли результати неоднозначні або негативні, можна використовувати провокаційний тест або повторний тест відкритою аплікації [24]. Лікування включає в себе повну відмову від використання підозрюваних алергенів. Сонцезахисні заходи, засоби, освітлюючі шкіру і хімічний пілінг можуть прискорити вирішення проблеми.

Рідкісної причиною гіперпігментації особи і, ймовірно, одним з варіантів меланоза Риля є ерітрозная перібуккальная пігментація де Брока. Швидше за все, такий стан викликається наявністю в косметиці ФОТОДИНАМІЧНОГО речовин. Характеризується дифузною, симетричною, червоно-коричневої пігментацією навколо рота з помірним ураженням червоної облямівки губ і може поширюватися на лоб, віскі і кути щелепи [25]. Пігментація зберігається, якщо не усунути причину. Повідомлялося про аналогічну гіперпігментації у пацієнтів з регресують періоральний дерматит, вторинним по відношенню до місцевих глюкокортикостероїдам [25].

меланодермія

Меланодермія є придбаної формою гіперпігментації, найчастіше виникає на обличчі. Є поширеним захворюванням, від якого страждають мільйони людей по всьому світу. Переважно уражаються особи з III і IV фототип шкіри за класифікацією Фітцпатрік [26], причому не менше 90% постраждалих складають жінки. Точний патогенез невідомий, однак, передбачається, що замість збільшення меланоцитів, меланодермия викликається появою в уражених ділянках меланоцитів c більшу біологічну активність [26].

При впливі УФ-випромінювання меланоцити виробляють підвищену кількість меланіну в порівнянні з неураженими ділянками шкіри. Посилюючі фактори включають: вагітність, гормональну терапію, наприклад, оральні контрацептиви, а також інтенсивну експозицію на сонці. Вплив сонячного випромінювання загострює прояв меланодермії, ймовірно, через викликаного ультрафіолетовим випромінюванням посилення активності меланоцітстімулірующій цитокінів. Клінічно з'являються плями з нечіткими кордонами від світло-до темно-коричневого кольору, розташовані симетрично в центральній області особи, в виличної області та в області нижньої щелепи, а також іноді на передпліччях (рис. 4). Залежно від розташування меланіну є різні типи меланодермії шкіри. При епідермальному типі меланодермії пігмент коричневий, краю його добре окреслені і видно більш чітко, в той час як при дермальном типі меланодермії пігмент має сіро-коричневий відтінок з нечіткими краями. Змішаний тип виникає при наявності меланіну як в епідермісі, так і в дермі, а термін «меланодермия невизначеного типу» можна використовувати, якщо його важко класифікувати навіть за допомогою ультрафіолетового світла (лампа Вуда) [25]. Диференціальний діагноз слід проводити з поствоспалітельной пігментними плямами, сонячним лентиго, акантозом нігріканс і іншими більш рідкісними розладами пігментації, включаючи екзогенні охроноз, червоний плоский лишай (КПЛ) і стійку дісхроміческую еритему. Лікування вимагає комбінованого підходу з хорошим захистом від сонця, використанням косметичних засобів, місцевим застосуванням осветляющих коштів, хімічним пілінгом і лазерною терапією. Засоби терапії першої лінії включають в себе фотозащіту широкого спектру дії і засоби для місцевого застосування, які впливають на способи виробництва пігменту. Засоби терапії другої лінії включають хімічний пілінг, який повинен використовуватися з обережністю через небезпеку виникнення подальших постзапальні змін. Багатообіцяючими є лазерні та світлові методи лікування, проте вони, як і хімічний пілінг, несуть в собі ризики виникнення поствоспалітельной гіперпігментації. При виникненні меланодермії у жінок внаслідок прийому оральних контрацептивів лікування, по можливості, повинно бути припинено [26].